칼럼
신생아 호흡곤란증후군
김희섭 (동국대병원 소아과)
이른둥이에게 많이 나타나는 증상
이른둥이 치료와 관리 중 신생아 호흡곤란증후군(RDS)에 대해 설명하고, 이로 인해 나타날 수 있는 다양한 치료과정의 문제점을 알아봅니다.
신생아 호흡곤란증후군(RDS)이란?
신생아에서 오는 호흡 곤란 증후군(RDS)는 폐를 지속적으로 확장 시켜주는 물질인 폐 표면 활성제(surfactant)가 부족하여 폐에 공기가 차지 못하고 환기가 되지 못해 나타나는 질환이다. 주로 미숙아에서 나타나는 질환으로 과거에는 가장 흔한 미숙아의 사망원인이었으나 표면활성제(surfactant)가 생산 가능하게 되어 치료에 사용함으로써 이로 인한 사망률은 줄어드는 반면 미숙아 생존율이 호전되면서 신생아 치료와 관리에 다양한 문제가 새로 발생하게 되었다. 이 글에서는 RDS에 대한 설명과 이로 인해 다양한 치료과정에서 나타나는 문제점을 간략하게 적어보기로 한다.
신생아 호흡곤란증후군 발생
RDS는 임신 나이가 적을수록 발생빈도가 높아지는데 28주 미만에서 60-80%, 32-36주에서 15-30%, 37주 이후에서는 드물게 발생하는데 1% 정도에서 온다. 미숙아 외에도 당뇨 임신부, 다태아, 신생아 가사, 과거 RDS 출산력, 분만 진행 전의 제왕절개술에서 위험성이 높아진다. 반대로 산전에 스테로이드를 투여한 임신부, 조기 양막 파수, 임신부의 고혈압, 부당 경량아(매우 작게 태어난 신생아) 등에서는 발생빈도가 줄어든다. RDS에서 호흡곤란이 오는 원인은 표면활성제 부족으로 무기폐(공기가 폐에 차지 못하는 상황)가 되어 폐포에서 공기 교환 부족으로 저산소증, 고탄산혈증 등이 발생하고 장기에 적절한 양의 산소가 공급이 되지 않기 때문이다. 이로 인해 여러 장기에 이상과 손상이 올 수 있다.
신생아 호흡곤란증후군의 영향
RDS 환자의 증상은 출생 즉시 또는 수분 이내부터 나타나는데 조산아일수록 더 일찍 심하게 나타난다. 따라서 미숙아의 분만은 출생 시부터 적극적인 치료가 가능한 종합병원에서 하는 것이 필수적인데 이는 심폐소생술 팀이 있는 병원에서 분만을 하여 초기부터 적극적인 치료를 하지 않으면 저산소증으로 인한 위험 가능성이 올 수 있기 때문이다. 하지만 증상이 하루 이상 지나서 서서히 심해지는 경우도 있는데 만삭아에 가까울수록 이러한 경우가 많아진다. 진단은 임상적 호흡 증상과 X-ray 사진 등으로 할 수 있다. 치료는 폐에서 산소와 이산화탄소 교환이 적절히 이루어지게 하는 것이다. 우선 환자의 전반적인 치료로 체온 유지. 혈압 유지, 수액 치료, 호흡 보조 등이 있다. 폐가 펴져 있지 않아 산소 공급으로 호전이 되지 않으면 인공호흡기를 통해 적절한 압력으로 폐포를 펴주는 치료를 하게 된다. 인공호흡기는 압력을 통해 폐를 펴는 것으로 물리적인 힘이 기관지에 가해져서 기관지 손상을 초래한다.
신생아 호흡곤란증후군 치료
호흡기 제작 기술이 지속적으로 발전하고 있음에도 불구하고, 1kg 미만의 초극소 미숙아의 생존율이 높아짐에 따라 장기간 인공호흡기 치료가 필요한 경우가 많아져 인공호흡기로 인한 폐손상이 문제가 되고 있다. 또한 표면활성제가 인공적으로 제조가 되면서 표면활성제 보충 요법이 흔히 사용되고 있다. 이 치료는 표면활성제를 인공호흡기 치료를 위해 기도에 삽관된 관을 통해 폐에 직접 투입하여 허탈된 폐포를 펴지게 하는 것이다. 최근에는 작은 미숙아에서 예방적 사용에도 보험이 적용되어 현재 우리나라에서 널리 사용되고 있다. 위에서 언급한 산전 스테로이드, 출생 후 폐 표면활성제 사용, 기계 환기 등으로 미숙아의 생존율은 비약적으로 향상되었다.
신생아 호흡곤란증후군 합병증
1kg 이하의 초극소 미숙아의 생존율이 호전되면서 다양한 합병증과 뇌의 손상 등이 문제가 되고 있다. 인공호흡기를 사용하기 위해 기관지 삽관을 하면 이로 인해 폐외 공기 누출(기흉)이 발생하는데 초극소 미숙아의 경우 생명이 위험해지는 상황이 올 수도 있다. 그 외에 물리적인 기관지 손상에 의해 성문하 협착, 출혈, 콧구멍 손상, 관에 의한 기관지 손상 등이 올 수 있다. 폐 출혈은 주로 1.5kg 미만 극소 미숙아에서 오는데 출혈 정도에 따라 호흡곤란이 심해져 생명이 위험해질 수 있다. 동맥관 열림증은 태아의 산소 공급은 산모로부터 받기 때문에 동맥관으로 혈류가 폐를 통과하지 않고 동맥관으로 지나가나 생후에도 지속적으로 닫히지 않고 남아 있는 경우로 미숙아에서 흔히 있다. 약물 등을 사용하나 지속시 필요에 따라 동맥관을 묶는 시술을 하기도 한다. 미숙아 망막증은 임신 나이가 적을수록 빈도가 높아지는데 심한 경우 실명을 하기도 한다. 안과에서 심한 망막증은 광응요법, 약물주입 등 치료를 한다. 최근 1kg 미만의 미숙아의 생존율이 높아져서 문제가 되는 것은 기관지 이형성증(BPD)이다. 인공호흡기 치료를 오래하면 기관지 손상이 생기면서 폐포 발달이 정상적으로 이루어지지 못해 생기는데 가능한 산소, 인공호흡기 치료 기간 단축 등 시도를 하고 있으나 현재까지 특별한 방법은 없다. 줄기세포 치료는 아직 연구단계에 있다.
신생아 호흡곤란증후군 예방
RDS를 예방하기 위해서는 미숙아 출산을 줄여야 하는데 이는 현실적인 어려움이 있다. 임신 나이 34주 이전에 산전 스테로이드를 산모에 투여하여 RDS의 발생과 심한 정도를 줄이는 치료를 하고 있다. 필자의 경험에 따르면 1990년대에서는 심한 RDS가 흔히 발생하였으나, 2000년 이후로는 감소한 경향이 있다. 필자는 30년 넘게 신생아 중환자실에서 근무하며 많은 미숙아 치료를 하면서 한 생명이 태어나서 힘들고 험난한 치료과정을 거쳐 다시 한 생명이 태어나는 것을 경험해 오고 있다. 미숙아는 출생의 힘든 과정만이 아니라 출생 후 치료과정을 거쳐야 비로소 생존하는 두 번째 출생과정이기도 하다. 그리고 세 번째 과정은 퇴원 후 합병증에 대한 치료와 정상 발달을 위한 의학과 가족 그리고 발달 전문가와 함께 하는 과정이다. 어떻게 보면 종합 예술이다. 이 과정을 가장 합리적으로 하는 길을 보호자와 함께 도와주는 전문가의 도움을 받는 것이 큰 힘이 될 수 있다.
재활의학과 의사 관점의 가족중심 조기개입
남용현 (재활의학과 전문의)
조기개입의 정착을 위한 제언
'조기개입'에 대한 이해의 다양함
저는 서초 한우리정보문화센터 촉탁의로 있는 재활의학과 남용현입니다. 저는 [가족중심 초영역 조기개입]의 팀원은 아니지만 2014년 첫 발을 뗄 때부터 지금까지의 과정을 지켜보았습니다. 지난 3월 정기 총회에서 의사 선생님들의 다양한 이야기를 듣던 중, '조기개입'이라는 공통 개념은 있지만 조기개입 제공 모델에 대하여는 생각의 차이가 있음을 알 수 있었습니다. 우리 모두 조기개입의 필요성은 알고 있지만 어떻게 할지에 대해서는 다양한 의견이 있을 수 있습니다.
초영역적 접근
서초에서 시작한 조기개입 모델은 제가 알기에 한국에서 처음으로 도입된 초영역 팀에 의한 가족중심의 모델입니다. 이것은 이제까지 우리가 해오던 다영역팀(multidisciplinary Team)에 의한 병원에서의 조기개입과는 조금 차이가 있는바, 초영역(transdisciplinary approach)적 접근과 가족중심이 특징입니다. 다영역은 여러 치료파트에서 한 아이의 정보를 공유하면서 치료시에는 자기 영역을 각자 제공하는 모델입니다.(현실적으로는 정보 공유가 쉽지도 않습니다.) 초영역은 타 영역 선생님들이 각자의 전문성을 위임하여 주된 서비스 제공자가 통합적인 발달을 지원합니다. 제공하는 장소는 자연스러운 상황. 즉, 가정이나 어린이집 등입니다.
가정중심 접근
이론적으로 본인의 전문영역을 타 치료사와 그 역할을 공유하는 것에는 대단히 전문적인 과정이 필요하고, 이 모델이 6년째 한국에서 시도되고 있지만 전문가간의 역할 공유에 대하여는 부족한 점도 있다고 생각합니다. 서초한우리에서 전문성을 위임하는 과정은 먼저 병원이나 지역 어린이집, 보육센터 등에서 의뢰된 영아에 대하여 가정에서 다영역팀이 동시 방문하여 평가를 한 후 주 서비스제공자를 정해 방문하게 됩니다. 그 후, 영아에 대하여 주 1회씩 정기적으로 다영역팀이 모여 개입 상황을 공유하고 전문 역량을 서비스제공자에게 토론과 의견개진등을 통한 목표설정, 과정 모니터링 등에 대하여 위임하는 과정을 거치고 있습니다. 이를 위하여 가정에서의 상황을 동영상으로 공유하기도 합니다. 예를 들어 운동성이 주 문제이면 물리치료사가 주 서비스제공자가 되고 언어치료사나 특수교사가 전문성을 위임합니다. 인지나 전반적 발달지연의 경우 언어치료사나 특수교사가 주 서비스제공자가 되고 물리치료사와 작업치료사가 전문성을 위임하여 촉진을 합니다. 또 하나 중요한 것은 자연스러운 환경에서 주 양육자인 엄마가 참여하면서 서비스가 제공이 되고, 엄마에 대한 교육과 함께 가정에 있는 도구를 활용하여 엄마가 직접 영유아를 다루어 보는 경험을 제공하고 있습니다. 이 개입에서 그동안 보아왔던 중도 탈락하는 경우는 대부분 부모의 불안감으로 인해 타 기관에서 강조하는 개별치료로 선택에 의한 경우였습니다. 이상적으로는 기타 치료를 받으며 주 1회는 가족중심 조기개입을 받는 것이 좋다고 생각합니다. 사실 제가 재활의학과 의사로서의 경험에 비추어 어떤 서비스제공모델이 추후 발달의 결과에 가장 좋을 것이라는 근거는 없습니다만 한국의 현실상 영아가 익숙한 가정에서 편안한 상태로 발달 촉진을 받는 것이 좋다고 생각해 왔습니다. 주 1회의 조기개입 제공과 타 치료간의 상충성은 없으며 전반적 영아의 발달관찰, 적절한 휴식, 적절한 자문 등이 도움이 된다고 생각합니다.
조기개입 수행 기관
지난 6년여의 과정에서 협약기관으로 조기개입을 수행하는 기관은 [여주시장애인복지관] [김포시장애인복지관] [안산시장애인복지관] [청주혜원장애인복지관] [도봉장애인복지관] [서천군장애인복지관] [포항시장애인복지관] [대구달구벌장애인복지관] [통영시장애인복지관] [부산시장애인복지관] 등이고 그 외 준비하고 있는 제주 외 서울 지역 기관들이 있습니다. 각 지역의 선생님들께서 만약 그 기관들과 연계를 맺어 아이들을 모니터링을 해 주신다면 전국에 있는 발달지연 아이와 그 부모들이 많은 도움을 받을 것이라 생각됩니다. 대도시에 집중되어 있는 병원과 치료실로 가족의 삶의 터전을 바꿔야 하고, 30분 치료를 위하여 1시간 넘는 시간을 이동하고 있는 한국의 현실이 개선되길 희망합니다.
영아와 가족을 위한 조기개입의 정착을 위하여
협회 명칭에 ‘초영역’과 ‘가족중심’ 용어가 들어가지 않았는데, 한국에서의 다양한 상황을 고려하다보니 토론을 거쳐 지금의 명칭으로 정해지게 되었습니다. 마지막으로 제가 이 모델이 한국에 정착하기에 가장 중요하다고 생각하는 것은 발달지연 영아와 가족을 제일 처음 만나게 되는 의사들의 치료 방향 설정과 조기개입을 수행하는 치료사들의 전문성에 달려 있다고 생각합니다. 전문가 연수도 해오고 있지만 많이 부족한 상황입니다. 이 편지는 가족중심 조기개입과 협회의 창립 과정을 지켜본 재활의학과 의사의 관점입니다. 긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.
영아의 생각과 행동을 조절하는 관제탑
최진희 (한국영아발달조기개입협회 회장)
영아의 두뇌 발달
영아 두뇌발달을 시키는 그림책, 장난감, 비디오 등 부모의 시선을 모으는 것들이 주변에 널려있다. 정말 솔깃해진다. 그림, 글자, 숫자, 색깔을 알게 하는 것이 영아두뇌를 발달시킨다고 생각되기도 한다. IQ 검사에도 나오는 항목이기도 하다. 하지만, 신경교육학 연구들은 학교생활와 사회에서 성공하는 것은 IQ가 아니가 실행기능이라고 한다.
실행기능이란
실행기능(executive function)은 동기유발이 되고, 집중하고, 자기조절을 하여 목적 지향적 행동을 하는 것이다. 특정한 것을 배우는 것이 아니라 학습하는 방법을 발달시키는 것이다. 영아의 생각과 행동을 조절하는 관제탑을 구성하는 것이다. 작은 통속에 든 공을 가지기위해, 통을 두드리고, 흔들고, 뚜껑을 당기고, 던져보기도 한다. 엄마가 도와주려해도 싫다고 돌아앉아서 지속한다. 좋아하는 장난감을 가져다주어도 마다한다. 며칠 후 엄마가 뚜껑 여는 것을 유심히 보고 모방하다. 한 활동에 선택적으로 집중하고, 활동의 목적을 계속 기억하고(작동기억: working memory), 주변 자극에 산만해지지 않는다. 문제해결을 위해 다양한 것을 해보는 인지적 융통성을 보이고, 충동적 감정과 행동을 스스로 조절하는 계획성도 가진다.
실행기능의 발달
실행기능은 두뇌 전전두엽(prefrontal cortex)과 변연계(limbic) 영역의 신경연결회로 발달로 이루어진다. 이런 기능은 유아기나 학령기의 고차원적 인지기능으로 연결된다. 신경과학자들은 실행기능이 발달하는 핵심적인 시기가 영아기라고 한다. 영아는 가족과의 상호작용을 통해 안정감을 가지게 되면서 자신의 감정을 조절하는 법을 배우게 된다. 즉, 변연계가 발달된다. 이런 정서적 안정감을 기초로 주변에 대한 탐색이 시작된다. 호기심을 실제 행동으로 옮기고, 자신이 아는 여러 방법을 시도하면서 자아감이 생기게 된다. 집중하고, 문제해결하고, 충동적 행동을 조절하고, 그리고 목적있는 행동을 증가시킨다. 변연계와 전전두엽을 연결하는 것이다. 인지와 정서 사회성의 발달을 가져온다.
발달지체 아동의 실행기능 발달
발달지체 아동의 경우, 영아기 부터 이 두뇌영역들의 신경회로 발달과 연결의 비전형성이 보이고, 성장할수록 더 많은 어려움을 갖게 된다. 새로운 것을 배우는데 걸림돌이 된다. 어른이 선택한 활동만을 반복적으로 시키는 것은 향후 학습에 가장 기본이 되고 중요한 실행기능 발달을 제한한다. 변연계와 전전두엽의 두뇌신경회로 연결을 제한하는 것이다. 많은 연구들은 이를 입증하고 있다. 영아가 관심을 가질 환경을 알아내고, 스스로 탐색하게 허용하고, 좌절감을 예방하는 최소의 지원을 하고, 결과를 인정해주어서 실행기능 발달을 촉진하여야 한다.
실행기능 발달을 도울 수 있는 방법
1. 자기조절 능력을 발달시켜라.
￭ 영아의 감정에 민감하게 반응하고 신체적, 언어적으로 반응해주어라.
￭ 자신의 감정을 표현하는 방법을 찾게 도와 주어라. (예, 아프면 ‘호’ 하자. 안되면 엄마에게 말해.
2. 주의 집중할 수 있는 환경을 제공하라
￭ 적절한 공간을 제공하고 기다려 주어라.
(움직일 수 있는 공간, 제한된 수의 장난감, 책, 등)
￭ 영아가 관심 있을 사람, 사물, 활동을 찾아라.
￭ 즐겁고 허용적인 공간을 만들어라.
(금지된 것으로 둘러싸인 공간이 아니라, 탐색을 허용해 주는 환경)
3. 기억을 촉진하는 환경을 제공하라.
￭ 일상적으로 반복되는 활동을 하라.
(반복된 책읽기, 반복적인 놀이 활동, 등)
￭ 규칙과 순서가 있는 일상을 만들어라.
(밥먹기 전에 손씻기, 엄마가 퇴근할 때 인사하고 안아주고 엄마가방 들어주기)
￭ 다음 활동에 대해 미리 이야기하거나 영아에게 물어보라.
4. 지속성을 키워 주는 환경을 제공하라.
￭ 좌절감을 드러내는 행동, 얼굴표정, 언어, 등을 미리 감지하라.
￭ 정서적으로 안정감을 주는 언어와 행동을 보여라
(차분한 목소리로 ‘문이 안 열리네’, ‘괜찮아’, ‘도와줄까,’ ‘다시해도 돼’, 등)
￭ 좌절감을 줄여주는 활동을 하라.
(좋아하는 활동의 난이도를 약간 올려서 하기)
￭ 최소 수준의 도움을 주고, 영아가 잘 하고 있는 것에 대해 이야기하라.
이 외에도 일상 활동을 통해 영아의 실행기능 발달을 시킬 수 있는 활동은 무궁무진하다. 양육자나 교사, 치료사가 스스로의 실행기능을 인식하고 이 관제탑을 잘 사용하는 것부터 시작할 수 있다. 영아의 실행기능 발달을 위한 활동에 집중하고, 인내심을 가지고 기다려주고, 쉽게 좌절하지 않고, 적절한 환경제공의 문제해결을 위해 전형적인 생각의 틀에서 벗어나는 행동을 포함할 수 있다.
영아의 주의집중력 키우기
최진희 (한국영아발달조기개입협회 회장)
영아의 주의집중력
물체 탐색, 언어 이해, 문제해결력 등이 연결되어 주의집중력이 발달하며, 돌 이전에 서서히 시작됩니다. 영아의 주의집중에 대한 연구를 소개하고, 부모가 일상적으로 간단히 할 수 있는 전략을 소개하겠습니다.
주의집중이란
주의집중력은 두뇌 성숙과 자기조절 경험이 포함된 능력이다. 관심거리를 찾고, 다른 자극에 산만해지지 않고 그것에 집중하는 것이다. 학습을 위한 기본 기술이다. 물체 탐색, 언어이해, 문제해결력 등이 서로 연결되어 주의집중력이 발달하며, 돌 이전에 서서히 시작된다. 주의집중력에 영향을 주는 다양한 요소들이 있다. 또한 주의집중력을 키워줄 수 있는 다양한 전략들도 있다.
Yu & Smith(2016) 연구에 대한 소개
11개월에서 13개월 사이의 영아들에게 흥미로운 장난감 3개를 주고 놀게 하였다. 부모의 역할은 영아가 이 장난감들을 가지고 놀게 지원하는 것이었다. 그러나 부모가 활동을 주도하지 않고, 영아시선이 집중하는 것에 따라서 반응하는 것이다. 특별히 고안된 장치를 영아와 부모의 머리에 장착하고, 그들의 시선이 어디를 보고 있는 지를 측정하였다. 실험결과는 부모가 영아와 영아가 가지고 노는 장난감을 보는 시간이 길수록, 영아가 장난감에 집중하는 시간이 길었다. 또한 부모가 더 이상 그 장난감에 주의집중하지 않아도 영아는 계속 집중하였다. 그 이후의 영향력도 있었다. 부모의 시선을 통한 이런 간단한 방법이 영아의 주의집중시간을 늘렸다.
공동주의
공동주의(joint attention)라는 용어가 좀 생소하지만 한 물체나 활동을 두 사람이 같이 쳐다보면서 상호작용하는 것이다. 영아가 상대방의 의도를 이해하기 시작하면서 생기는 커다란 발달인 것이다. 생후 2개월부터 상대방의 시선과 의도를 알기위한 행동이 시작된다. 이 연구에서는 영아가 선택한 장난감을 쳐다보고 부모가 공동주의를 보이면 영아의 주의집중력이 길어진다는 것이다. 많은 경우 부모가 선택한 놀이감을 영아가 보게 하는 것이 공동주의력을 키우는 방법이라고 여기고 있다. 장난감을 흔들고, 손가락으로 가리키고, 쳐다보면 칭찬하고, 공동주의력이 생겨났다고 생각한다. 그러나 영아의 주의집중 시간이나 부모와의 상호작용이 결여된 활동이 될 수도 있다
영아의 눈높이에 맞추기
단순히 영아와 영아가 노는 장난감을 쳐다보는 것뿐만 아니라 같이 만지고 조작하고, 장난감에 대해서 이야기 하는 등의 행동도 집중시간을 늘릴 수 있다. 중요한 것은 영아가 선택하고 관심을 가지는 것에 부모가 적절한 시각적 반응을 할 때 영아의 주의집중력을 키울 수 있다는 것이다. 부모주도 활동에서 벗어나서 영아의 눈높이에 맞춰보면 어떨까.
Yu, C. & Smith, L. B (2016). The social origins of sustained attention in one-year-old human infants. Current Biology, 26, 1235-1240.
영아의 언어 발달 촉진을 위한 전략
최진희 (한국영아발달조기개입협회 회장)
말(언어)이전 단계 아동의 의사소통발달과 초기언어사용을 촉진할 수 있는 조언들을 정리한 것입니다.
1. 아이의 말과 소리를 따라 하기
아이가 내는 옹아리 소리를 반복 후 비슷한 소리의 말을 해 주면, 아이는 자신의 소리와 다른 사람의 소리를 비교할 수 있는 기회를 갖게 되고, 자신이 쉽게 낼 수 있는 소리를 이용해서 새로운 소리를 내보려고 합니다.
2. 아이가 원하는 것을 요구하게 만들기 (기다리기)
• 원하는 물건을 아동의 손이 닿지 않는 데 두기
• 신발 한쪽 신기고 기다리기
• 장난감의 중요한 부분 빼놓기
• 두 개중 하나 선택하게 하기
3. 아이의 제스츄어에 바로 반응하지 않기
• 아이가 물건을 가리킬 때, 소리를 낼 때까지 모르는 척하기
• 물건의 이름을 말해주고 기다려서, 아동이 제스츄어와 소리/말을 같이 하게 유도하기
4. 의성어/의태어를 통해서 반복된 자음과 모음의 조합을 말하고 즐기게 하기
어떤 반복된 소리 경우는 한번 자음모음의 조합을 이룬 소리보다 2번 반복된 조합을 이룬 경우 흥미를 느끼고 따라함. 예를 들어, “부릉” 보다 “부릉부릉”을 더 쉽게 (똑같은 소리로 따라하지 않더라도, 비슷한 길이의 소리나 억양을 먼저) 따라함 -“또또”, “어흥”, “음메 음메”, “얌얌”, "빠빠", "까까"등
5. 말한 다음 아동이 반응할 시간을 충분히 기다리기
사물의 이름이나 동작 표현을 느리고, 분명하고, 간단하고, 높낮이가 있게 말하기
6. 노래 불러주기
• 짧고 같은 소리나 말이 반복되는 노래를 불러주기.
• 익숙해진 후에는 아이가 좋아하는 소리나 말이 나오는 부분에서 멈추고 아이가 소리를 내게 하기
7. 책 읽어주기
• 색이 선명하고, 간단한 그림이 있는 책 선택
• 전체를 읽기 보다는 간단하게 스토리를 만들어 읽어 줌
• 재미있는 소리나 환경소리, 짧은 문장을 사용함
• 반복적인 문장이나 소리/말을 사용하여 아동이 예상하거나 따라하기 쉽게 함.
• 책장 넘기기, 그림 집기 시킴 (tapping, pointing)
8. 어른이 하고 있는 행동을 말해주기
• 부모나 치료사/교사가 하는 행동을 간단하게 말해 줌. (예, 아빠가 아이 옆에서 설거지 할 때. “물 틀어. 차거워, 그릇, 씻어.”)
9. 행동을 말로 설명하기
• 아동이 하는 행동, 보고 있는 것 등을 간단한 말로 설명하기 (예, “문 밀어”, “똑 똑”해요.)
10. 강화하기
• 아동이 말하려는 시도에 바로 반응하기
11. 확장된 모델링 하기
• 아동의 소리에 한두 단어를 더 연결하여 말해주기 (예, “또"라고 말을 잘 하기 시작하면, ”또 줘“라고 말을 연결해 주기
12. 질문에 답하는 것 가르치기
• 간단한 질문 후에 답을 같이 말해주기 (예, “뭐 줄까?” 묻고 나서 아동의 반응을 기다리고, 아동이 반응을 안하면, “뭐 줄까?, 우유.” 라고 말해 줌)
